Wniosek o wydanie karty

Proszę wypełnić wniosek on-line (pola oznaczone * są obowiązkowe)

Rodzaj karty
Imię:*
Nazwisko:*
`
PESEL:*
Data urodzenia:*
(RRRR-MM-DD)
Ulica/Miejscowość:*
Nr domu/ mieszkania:*
Kod pocztowy:*
Miasto:*
Adres e-mail:*
Plik ze zdjęciem:*(500Kb MAX)
Podgląd
Walidacja:*

Jestem świadomy (-a), że podanie moich danych w zakresie zdjęcia, numeru telefonu i adresu e-mail jest dobrowolne. Podstawą przetwarzania tych danych jest moja zgoda. Mam prawo wycofania zgody w dowolnym momencie a wycofanie przeze mnie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.