Formularz online wniosku o wydanie Karty Biletu Elektronicznego

Wniosek o wydanie karty

Proszę wypełnić wniosek on-line (pola oznaczone ^* są obowiązkowe)

Rodzaj karty

Bilet elektroniczny

Elektroniczna legitymacja studencka

Numer ELS^*

Imię:^*

Nazwisko:^*

Jestem obcokrajowcem

PESEL:^*

Data urodzenia:^*

(RRRR-MM-DD)

Ulica/Miejscowość:^*

Nr domu/ mieszkania:^*

Kod pocztowy:^*

Miasto:^*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie mojego adresu e-mail w celu aktywowania konta. Jednocześnie wiem, że w przypadku gdy nie udzielę zgody na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci adresu e-mail, wniosek nie zostanie rozpatrzony, a dane zostaną usunięte.

Adres e-mail:^*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie mojego zdjęcia przez Zarząd Transportu Miejskiego w Lublinie z siedzibą w Lublinie przy ul. Nałęczowskiej 14, w celu weryfikacji mojej tożsamości podczas kontroli biletu. Jednocześnie wiem, że w przypadku gdy nie udzielę zgody na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie mojego zdjęcia lub odwołam udzieloną zgodę będę obowiązany podczas kontroli biletów posiadać ze sobą dodatkowy dokument tożsamości wraz ze swoim zdjęciem i okazać go razem z kartą biletu elektronicznego.

Plik ze zdjęciem:^*(500Kb MAX)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie mojego numeru telefonu w celu umożliwienia ZTM w Lublinie przekazania mi telefonicznie informacji związanych z realizacją umowy przewozu (np. rozpatrywania reklamacji, zgłoszeń dotyczących zakupionych biletów). Jednocześnie wiem, że w przypadku braku wyrażenia w/w zgody nie będzie możliwe telefoniczne przekazywanie mi informacji, będą one wówczas dostępne wyłącznie w ZTM w Lublinie.

Telefon:

Walidacja:^*

Jestem świadomy (-a), że podanie moich danych w zakresie zdjęcia, numeru telefonu i adresu e-mail jest dobrowolne. Podstawą przetwarzania tych danych jest moja zgoda. Mam prawo wycofania zgody w dowolnym momencie a wycofanie przeze mnie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

Oświadczam, że podane przeze mnie dane osobowe są pełne i prawdziwe.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie mojego adresu e-mail w celu korzystania z prowadzonej przez ZTM w Lublinie usługi „NEWSLETTER ZTM” a więc otrzymywania za pośrednictwem poczty elektronicznej informacji na temat wszelkich zmian i nowości w zakresie funkcjonowania lubelskiej komunikacji miejskiej. W przypadku odwołania zgody mój adres e-mail zostanie usunięty z listy dystrybucji usługi „NEWSLETTER ZTM”